BESTILL AUTOMATISK PÅFYLLING  ELLER AUTOGIRO

ORDER AUTOMATIC TOP UP   OR DIRECT DEBIT		 fill out the form below or send pdf file to fax +47 66904820
pdf file - klick here

VI BEKLAGER - MEN VÅRT SKJEMA VIRKER PR. TIDEN IKKE PGA SERVERPROBLEM. VENNLIGST SEND FØLGENDE DATA UNDER PÅ MAIL TIL kjetil@aicom.no
NB! IKKE send info om kredittkort i mail. Send evt. kredittkortnummer på mail og utløpsdato og cvc kode på sms til 693 755 055 (husk å legg ved nr og navn også)- eller ring 966 799 125

WE ARE SORRY - BUT AT THE TIME OUR FORMS DOES NOT WORK - PLEASE SEND AN EMAIL WITH THE INFORMATION BELOW TO kjetil@aicom.no
NOTE: Do NOT send credit card info by email. You can send the credit card number by email and expire date and cvc on sms to 693 755 055 (remember to put your number and name as well) or call at 966 799 125

 KUN FOR BUTIKKEN / ONLY FOR THE SHOP:
Distributør/Distributor:    
Butikk/Shop: Kontrakts nr/Contract No
Telefon/Telephone Email
FOR KUNDEN / FOR THE CLIENT:
ID no. (NIE, RES. PASSPORT) Type legitimasjon /
Type of identification
Etternavn/Surname Fornavn/Name
NB! Man må ha spansk adresse!  NOTE; Spanish address is required!
Adresse/Address Sted/Place
Postnr./Zip code Provincia
Email Kontakt Telefon/
Contact Telephone
Nasjonalitet/Nationality
 
if no choise: 		Fødselsdato/Date of Birth
(brukes for å bekrefte at man er over 18 år)
dato -mnd - år
date - month - year
Ditt / Your MÁSmovil no.    Movil  USB  

Ønsker automatisk påfylling med kredittkort Les mer her
I want automatic top up with credit card
(NB kan ta noen dager før det er aktivert)
(NOTE: can take some days before it's activated)

Beløp som skal fylles på hver gang / Ammount to be filled up every time
(dersom du ikke velger beløp, settes det til 20 euro /
if you don't make a choice here, we set the amount to 20 euros)
Jeg ønsker påfylling/ I want to top up:  
- Når det er 5 euro igjen på kortet /When it's 5 euros left on the card
- En fast dato i måneden / A surtant date every month:   Date: 
------------------------------------------------------------------------------------
AUTOGIRO  / DIRECT DEBIT

- AUTOGIRO - forbruk trekkes fra din bankkonto den 25. hver mnd.
- DIRECT DEBIT - the 25th every month your consume will be withdrawn
   from your bank account		 ---------------------------
NOTE: Copy of CIF or NIE + Passport + statement of bank account from i.e. water build etc. (max 3 months old) must be sent by fax 911 780 908 or email domiciliacion@masmovil.es within 48 hours
Kort type / Type of card Kort nr /Card No (16 dig)
Bank account (20 dig)
Utløpsdato /Expire date / * CVC code 3 last dig. *
* = only for credit cards - otherwise type 00/00 and 000
Navn på kortet / eier av konto
Name on card holder/ bank account		  
NB! For bruk i utlandet - se her
NOTE: For use abroad - see here
Jeg har lest og akseptert betingelsene
I have read and I accept the conditions
YES   NO 		Betingelser - se her
Conditions - klick here
Kommentarer:
Comments: